Pectus Excavatum – udubljene grudi – fizikalna terapija – lečenje

Grudni koš – anatomija i deformiteti

Grudni koš (thorax) ima prednju, bočnu i zadnju stranu. Čine ga 12 pari rebara (oss costae), grudna kost (os sternum) i, sa zadnje strane, leđni deo kičmenog stuba. Grudna kost, rebra i kičmeni stub formiraju grudnu duplju.

Sva rebra se pozadi zglobljavaju sa kičmenim stubom, a samo prvih sedam se zglobljava direktno sa grudnom kosti. Osmo, deveto i deseto rebro pripajaju se preko svojih hrskavica za hrsakavice sedmog rebarnog luka a jedanaesto i dvanaesto rebro su slobodni, bez hrskavičavih pripoja. Osnovna funkcija grudnog koša jeste da štiti vitalne organe koji se nalaze u grudnoj duplji, pre svega srce i pluća.

1. PECTUS EXCAVATUM – udubljene grudi ili levkaste grudi
2. 

Deformiteti grudnog koša

1. PECTUS EXCAVATUM – udubljene grudi ili levkaste grudi
2. PECTUS CARRINATUM – ispupčene ili kokošije grudi

Uzrok nastanka deformiteta grudnog koša je još uvek nepoznat. Ranije se smatralo da je slaba ishrana, siromašna vitaminima D i C, glavni razlog nastanka. Čak i danas, mnogi lekari se drže toga, pa pacijentima sa grudnim deformitetima savetuju ishranu bogatu navedenim vitaminima, te im prepisuju dodatni unos navedenih vitamina i savetuju im odlazak na more i u banje.

To, međutim, nema nikakvog uticaja na ovaj deformitet. Kad je reč o nasleđu, i dalje ostaje nepoznanica da li su deformiteti grudnog koša nasledni ili ne.

Deformitet grudnog koša – Pectus Excavatum – udubljene grudi – kada nastaje deformite

Udubljene grudi zahvataju grudnu kost, odgovarajuće rebarne hrskavice i rebra. Deformitet može da postoji odmah po rođenju, ali i u predškolskom i školskom uzrastu. U 90 odsto slučajeva je prisutan već u prvoj godini života.

Pectus Excavatum – udubljene grudi

Vizuelno, teško se primeti u prvim mesecima života, jer masno tkivo bebe prikriva deformitet. Tek u drugoj godini, kad dete izgubi potkožno masno tkivo, deformitet se jasno vidi.

Kod dece i adolescenata deformitet je progresivnog karaktera, udubljene grudi se progresivno razvijaju. Uporedo sa rastom i razvojem, napreduje i deformitet. Kako vreme odmiče, deformitet je sve veći, a što se deformitet ranije javi, progresivno će se razviti u svom punom obimu.

Deformitet grudnog koša – Pectus Excavatum – udubljene grudi – vrste deformiteta po Willital-u

1.  Sternoclavicularni – deformitet je lokalizovan na mestu spajanja grudne i ključne kosti
2. Sternocentralni – deformitet je lokalizovan u predelu mamila (bradavica)
3. Sternokaudalni – deformitet je lokalizovan u predelu donje trećine grudne kosti, na mestu spajanja 7. rebra sa grudnom kosti (sternumom)
4. Infrasternalni – deformitet je lokalizovan bočno u odnosu na grudnu kost, tj. sa leve ili desne
   strane sternuma

Deformitet grudnog koša – Pectus Excavatum – udubljene grudi – klinička slika

Pectus Excavatum – udubljene grudi

Prvo što se primeti kod pacijenata sa pectus exavatumom je odsustvo estetike grudnog koša koji je udubljen, nesimetričan, deformisan. Suština deformiteta je u depresiji, odnosno povlačenju dela grudne kosti prema kičmenom stubu. Grudni koš se jednostavno ulubljuje. Deformitet može da varira od blagog do veoma izraženog, kad vrh grudne kosti praktično leži na pršljenovima kičme.
Udubljene grudi najčešće prate astma, skolioza i kifotično držanje tela.

Deformitet grudnog koša – Pectus Excavatum – udubljene grudi – komplikacije nelečenog deformiteta

Kod nelečenog deformiteta udubljenih grudi konstantno se vrši manji ili veći pritisak na srce i pluća, tako da su vitalne funkcije ugrožene ili umanjene.

Pectus excavatum – udubljene grudi

Istovremeno se srčani mišić pomera više levo, a dijafragma spušta nadole.Navedena pomerenja vitalnih organa smanjuju vitalni kapacitet pluća, kao i cirkulaciju krvi.

Deca, koja inače imaju pojačanu fizičku aktivnost svakodnevnog života i/ili se bave sportom, otežano dišu (dispneja) i imaju specifično bledoljubičastu boju lica (cijanoza).
Kod ovakve dece je potrebno pažljivo odrediti doziranje fizičkog opterećenja, sa dugim i čestim pauzama.

Pri dubokom udahu (inspirijumu), dijafragma, zahvaljujući grudnom (sternalnom) pripoju, povlači grudnu kost (os sternum) nadole i unutra, što dovodi do pogoršanja stanja pacijenta u procesu disanja.

Povećanje deformiteta udubljenih grudi može da se desi i pri uobičajenim pokretima grudnog koša (bez dodatnog fizičkog naprezanja).
Pacijenti sa teškim deformitetom, zbog značajno narušenog estetskog izgleda trupa, imaju brojne psihičke probleme, posebno u doba puberteta ali i kao odrasli ljudi.

Deformitet grudnog koša – Pectus Excavatum – udubljene grudi – dijagnostika

Deformiteti grudnog koša lako se uočavaju. Precizna dijagnostika se radi u slučajevima kada je deformitet većeg obima, sa ciljem da se isključe druge anomalije koštanog sistema.

Dodatna dijagnostika se najčešće primenjuje kod udubljenih grudi, da bi precizno utvrdili koliko je grudna kost povijena prema kičmenom stubu i kolika je restrikcija grudnog prostora, odnosno, koliko su ugroženi respiratorni trakt i srce.
U tu svrhu rade se rendgenski snimci (Rtg.) grudnog koša kao i skener (CT) ili magnetna rezonanca (MR) grudnog koša.

Pectus excavatum – udubljene grudi

Pored navedenih dijagnostičkih metoda, primenjuju se i dodatna merenja sa ciljem određivanja stepena deformiteta radi praćenja eventualne progresije deformiteta kod dece.

Deformitet grudnog koša – Pectus Excavatum – udubljene grudi – određivanje stepena deformiteta

Stepen deformiteta može se utvrditi na više načina:
1. MERENJE ANTEROPOSTERIORNOG PREČNIKA PELVIMETROM – najjednostavniji način

2. MERENJE ZAPREMINE UDUBLJENJA – Pacijent se postavi u ležeći položaj na leđima sa flektiranim (savijenim) kolenima. Potom se u šupljinu grudne kosti špricem sipa voda. Količina vode do prelivanja je zapremina udubljenja. Isti efekat se postiže pravljenjem kalupa od plastelina.

3. MERENJE OBIMA DISAJNIH POKRETA – Pored spirometrije, u terapijskom smislu prilično je značajno da se proveri stepen obim disajnih pokreta prilikom maksimalnog udaha vazduha na nos i maksimalnog izdaha na usta na tri nivoa: axilarno, donje kostalno i abdominalno. Ovom metodom se proverava tip disanja koji je prisutan, ujedno i pokretljivost grudnog koša što direktno ukazuje i na stanje mišićnog tonusa interkostalne muskulature.

4. SPIROMETRIJA – indirektan način – Spirometrija je merenje vrednosti maksimalne količine vazduha koja se unese u pluća pri maksimalnom udahu – inspirijumu i vrednosti maksimalne količine vazduha koja se izdahne iz pluća pri maksimalnom izdahu – ekspirijumu.
Aparati koji se danas upotrebljavaju u spirometriji – spirometri, kompjuterizovani su, te su i krajnje jednostavni za upotrebu.

5. PROFILNI RENTGENSKI ili poprečni CT ili MR SNIMAK

Deformitet grudnog koša – Pectus Excavatum – udubljene grudi – Vaccum bell – nije preporuka

PASIVNA KOREKCIJA UDUBLJENIH GRUDI

Pomoćno sredstvo koje se koristi u korekciji navedenog deformitetea je Vaccum Bell. Ova vrsta korekcije NIJE preporuka, jer je teško pozicionirati pomagalo, a i cena samog pomagala je visoka. Glavni problem sa Vaccum Bell-om je nezgrapnost i ostajanje na postavljenoj poziciji tokom osnovnih životnih aktivnosti.

Pectus Excavatum – udubljene grudi – pasivna korekcija – Vaccum Bell

Deformitet grudnog koša – Pectus Excavatum – udubljene grudi – fizikalna i kineziterapija – lečenje

Kao i svi ostali deformiteti i Pectus Excavatum – udubljene grudi, se mogu lečiti neoperativno i operativno.

Neoperativno lečenje se primenjuje kod pacijenata gde nije kompromitovan rad srca i disanje.

Deformitet grudnog koša – Pectus Excavatum – sistematski pregled

Suštinski problem postojanja deformiteta tela je što je deformitet koji je najuočljiviji i najviše smeta posledica poremećene posture, biomehanike funkcije i strukture celog tela. Zato je neophodno da se obavi sistematski pregled celog tela. Dobijeni rezultati ukazuju na uzročno posledične interakcije što je najznačajnije u pronalaženju sistemskog rešenja, što je jedini način lečenja.

U lečenju deformiteta je uvek sistemsko rešenje u kineziterapijskim procedurama gde bi se isključivo sprovodili personalni programi izrađeni na osnovu rezultata dobijenih na sistematskom pregledu. Kineziterapija – medicinsko vežbanje se isključivo sprovodi pod nadzorom terapeuta.

Deformitet grudnog koša – Pectus Excavatum – najčešća terapijska greška

Najčešća greška je da se odmah počne sa kineziterapijom gde neujednačeni mišićni tonus, neretko spazam mišića, kao i već prisutan bol mekih tkiva, svakom fizičkom aktivnošću dodatno pojačavaju bol.

Deformitet grudnog koša – Pectus Excavatum – lečenje – fizikalna terapija – protokol pravilnog terapijskog postupanja

Pectus Excavatum najčešće prati niz poremećaja koje bi trebalo rešiti pre nego što se započne sa kineziterapijom – medicinskim vežbama kao sistemskim rešenjem. Najčešće tegobe koje prate Pectus Excavatum su:

• bol na dodir dorzalne strane tela i međurebarnih mišića
• bol koji se provocira disajnim pokretima
• limitirana pokretljivost grudnog koša prilikom disanja – inspirijum/ekspirijum
• bol u grudima pri disanju – inspirijum/ekspirijum
• disanje je nepravilno
• povišen mišićni tonus mišića trupa, vratne kičme, lopatične regije i međurebarnih mišića
• mišići su „tvrdi“ kao kamen
• mišićna slabost mišića vratne kičme, lopatične regije i međurebarnih mišića
• brzo zamaranje pri minimalnom fizičkom naporu

Da bi se navedeni zdravstveni problemi koje nosi Pectus Excavatum rešili, potrebno je da se primene analgetske i relaksirajuće fizikalne terapije. Najčešće je potrebno od 10 dana do dve nedelje kontinuiranih terapija.

Dok traju terapije kontraindikovana je svaka dodatna fizička aktivnost!

Po otklanjanju bola, dovođenju mišićnog tonusa u fiziološke okvire, telo je pripremljeno za kineziterapiju medicinsko vežbanje kao sistemsko rešenje deformiteta kičme.

U suprotnom, terapijski efekat bi izostao, zbog dodatne provokacije bola provociranog svakim pokretom.

Deformitet grudnog koša – Pectus Excavatum – lečenje – kineziterapija – medicinsko vežbanje

Kineziterapija – medicinsko vežbanje je sistemsko rešenje korekcije Pectus Excavatum-a.

Medicinsko vežbanje – kineziterapija se po metodologij prilično razlikuje od ma kakve druge fizičke i sportske aktivnosti.

Kineziterpijski programi su individualni i izrađuju se u zavisnosti od rezultata dobijenih pregledom. Nijedan deformitet grudnog koša – Pectus Excavatum-a nije isti!

Kineziterapijske vežbe su prilično zahtevne i suština je da se pravilno izvedu! Kineziterapijsko vežbanje se radi isključivo pod nadzorom fizioterapeuta! Svaka vežba se radi na vreme, bez brojanja! Vreme trajanja jedne kineziterapije je 1 sat – 60 minuta.

Deformitet grudnog koša – Pectus Excavatum – osnovni kineziterapijski plan i program lečenja

Kineziterapija ma kakvog telesnog deformiteta se sprovodi po fazama.

• Prva kineziterapijska faza je izrada programa sa ciljem povećanja amplituda pokreta koji su limitirani i vežbe disanja
• Druga kineziterapijska faza je izrada programa sa ciljem korekcije telesnog deformiteta i sprovođenje vežbi disanja
• Treća kineziterapijska faza je faza jačanja tela i sprovođenje vežbi disanja

1. kineziterapijske vežbe za istezanja mišića ramenog pojasa
2. kineziterapijske vežbe za istezanja ventralne strane grudnog koša
3. kineziterapijske vežbe za istezanja ekstenzora i fleksora trupa – abdomen, leđna muskulatura
4. kineziterapijske vežbe za jačanje mišića ramenog pojasa
5. kineziterapijske vežbe za jačanje ventralne strane grudnog koša
6. kineziterapijske vežbe za jačanje ekstenzora i fleksora trupa – abdomen, leđna muskulatura
7. primena kineziterapijskih vežbi disanja sa produbljenim forsiranim udahom i produženim usporenim izdahom

Deformitet grudnog koša – Pectus Excavatum – vežbe disanja

Vežbe disanja se sprovode iz ležećeg položaja na leđima, sa savijenim (flektiranim) kolenima kako bi se smanjile ekskurzije dijafragme prema dole i time, donekle, smanjilo povlačenje grudne kosti nadole i unutra.

Pectus Exavatum – udubljebe grudi – vežbe disanja

Najčešće se radi o kombinovanoj primeni kineziterapije u svim terapijskim fazama sa elektroterapijom, fototerapijom, termoterapijom…

Svaka od navedenih faza se sprovodi u kontinuitetu, dan za danom. Vreme trajanja svake od navedenih faza je od 10 dana do dve nedelje, nekada i duže.

Po ostvarenju terapijskih zacrtanih ciljeva, pacijenti se ne ograničavaju nikakvim uslovljavanjima. Nema zabrana! Mogu da se bave svakim sportskim i radnim i životnim aktivnostima bez ograničenja i uslovljavanja.

Pectus excavatum – udubljene grudi

Preporuka je da se preventivni kineziterapijski program sprovoditi u grupi ili individualno 2 puta nedeljno.

Primena kineziterapije daje dobre rezultate kod lakših i srednje teških oblika. Međutim, kod jako izraženih promena, ona ima ograničeni efekat, tako da je neophodno primeniti dodatne načine lečenja koji uključuje nošenje korektivnih pomagala.

Deformitet grudnog koša – Pectus Excavatum – deformitet rebarnih lukova – asimetrija rebara

Najčešći pratilac deformiteta grudnog koša su deformiteti rebarnih lukova, tačnije asimetrija rebarnih lukova.

Pectus excavatum – deformitet rebarnih lukova

Uz aktivnu kineziterapiju, primena pasivne korekcije, izradom ortoza sa pelotama koje se fiksiraju na deformite postižu se sjajni terapijski rezultati u lečenju!

Deformitet grudnog koša – Pectus Excavatum – hirurška intervencija

Prava indikacija za primenu hirurške intervencije Pectus Carrinatuma je kompromitovana funkcija srca i disanje. Druga značajna i česta indikacija je narušavanje estetike što je najizraženije kod pacijenata u pubertetu i adolescenciji i kasnije.

Hirurška korekcija je prilično zahtevna i bolna. Pod uslovom da intervencija protekne po protokolu, najčešće postoperativne tegobe su:

• postoperativni bol na palpaciju
• bolovi grudnog koša koji se provociraju prilikom disanja
• značajno limitirana pokretljivost lopatične regije, ramenog pojasa, pokreta trupa
• spazam mišića dorzuma
• ožiljno tkivo

Zdravstveni problem se rešava kineziterapijom – medicinskom masažom uz podršku adekvatne sportske aktivnosti i korišćenjem sredstva za pasivnu korekciju.

Deformitet grudnog koša – Pectus Excavatum – udubljene grudi – sportske aktivnosti

Svaka sportska aktivnost je pomoćna metoda u lečenju bilo kojeg deformiteta, u ovom slučaju deformiteta grudnog koša. Sportske aktivnosti pomažu kineziterapijskom programu da se problem sistemski reši, ali ga i ne rešava.
Sportovi koji se preporučuju kao pomoćna metoda lečenja:

• plivanje (leđna i prsna tehnika)
• košarka
• rukomet
• veslanje
• gimnastika

Autor teksta: Žarko Popović, viši fizioterapeut, defektolog-somatoped

POVEZANI TEKSTOVI: KAKO FIZIOTERAPEUT LEČI DEFORMITETE TELA

ZAKAŽITE PREGLED!

telefon: 011 30 34 733

Viber, WhatsApp i mobilni: 060 33 40 852

email: ambulanta@nika.rs

Radnim danima od 08h do 20h

Subotom od 08h do 16h